第三百三十一章 会诊
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说起来，《焰火》这曲子用来做聚会的开场曲也是非常不错的。所有人的情绪都已经调动了起来。就连性格很含蓄的王泽也融入到聚会的气氛中去。
“小秦，过来，咱们俩今天得多喝两杯。”虽然似乎跟秦川有些道不同不相为谋的味道，却不妨碍两个老乡叙乡情。
秦川向吉莉安.雅各布斯示意了一下之后，端着酒杯走了过去，“王博士，咱们今天一醉方休。”
“没问题，一醉方休。跟你说，最近刚刚收到了移民局寄来的绿卡，心情非常不错。”王泽虽然在医院从事了十几年的医疗工作，但是从事的一直都是医院后台的实验室，他内心之中最大的期待局势走向前台的手术室。
“你是不是觉得我特别崇洋媚外？其实以我现在的经历，回去的话，日子肯定比在这里好混。甚至还可以拿到非常好的待遇。但是就这么回去，我不甘心。我在这里待了十几年，就这么回去，感觉灰溜溜的。而且最重要的是，国内的环境跟这里比起来，差距实在太大。我在这里经常都可以看到国内医生被患者攻击的新闻。还有国内的亲朋也劝我尽量别回去。国内大多数城市现在一年有一半的时间处于雾霾之中。小秦。我知道你有抱负。我也祝愿你能够成功。但是我，已经是三个孩子的父亲，我要给我三个孩子更好的成长环境。不瞒你说。我现在是三个美国人的爹。哈哈。”
王泽的笑容很是沧桑的那种。秦川可以从他的笑声里听出他的无奈。
秦川在王泽的肩膀上拍了拍：“来，喝酒！”
“其实现在这边也不好待了，经济不景气，就业机会非常紧张，中国留学生在这里越来越难待了，很多都选择了回国。你选择回去，也许也是非常不错的选择。你可不错哦。竟然能够得到吉莉安女士的认可。她可不随便认可一个人。”王泽笑道。
“她可能是觉得我在国内当过大夫。比其他同学更有经验一些。”秦川笑道。
“也是。急诊科确实是个锻炼人的地方。尤其是咱们国内的急诊科。听说每天都是门庭若市。”王泽点点头，不过似乎有些心不在焉。
“到了这里了解了一下老美的情况。原来老美一把不随便看急诊。急诊的费用要比普通门诊贵。而且不是必要的话，门诊可以拒收病人。我们那里都是来者不拒。慢慢地都快发展成为大全科了。”秦川端着杯子与王泽碰了一下杯。
“走，我带你过去认识一些人。都是约翰霍普金斯医院的大夫。对你将来也有好处。别看老美做什么事情讲原则，实际上。他们对人际关系看得一点都不比我们轻。以后有这样的机会，一定要积极参加。多与这些专家打打交道，对于你以后在见习、实习非常有帮助。对了，你是国内医学院本科毕业的。不用等到基础课程学完，就可以报考usmle(美国执业医师资格考试）。到时候，还没毕业，你的usmle证已经到手了。”王泽对秦川这个老乡还是很挺照顾的。
“我已经报名了。”秦川这个学期已经报考step1与step2了。这种考试对于秦川来说，没有太大难度。拿usmle证对拥有【天才名医】系统的秦川自然是手到擒来的东西。不过秦川将来并不打算在美国发展，这个证对于秦川也没有太大的意义。
散场的时候。王泽又特意与秦川交换了联系方式。
“小秦，这个周末到我家里去做客。我们家已经很久没有国内的客人了。”王泽盛情相邀。
“没问题，只要你们不嫌我麻烦就行了。来这里这么久。好久没吃国内的口味了。你们家应该吃的还是国内风味吧。”秦川笑道。
“那当然。之前我太太一直在家做全职太太，我们天天吃中餐。这老美的口味，我就是到现在还是不太适应。我们中国人走到哪，就会把中国的味道带到哪。而且到处都是华人超市，吃中餐也很方便。”王泽看来也是好不容易遇上了一个国内的人，说话不自觉有些多。
散场之后。秦川留下来帮助吉莉安.雅各布斯收拾东西。
“真是太感谢了，秦。对了。明天我的团队将有一个会诊，如果你有兴趣，可以过去参加。”吉莉安.雅各布斯这是变相的感谢秦川，给秦楚一个非常好的学习机会。
秦川自然不会放过这样的机会。说起来，来到美国之后，他还是第一次碰到这种情况。
“非常荣幸。”秦川连忙答应了下来。
看到秦川非常渴望的眼神，吉莉安.雅各布斯也露出了笑容。
第二天，秦川没有去上课，直接去了约翰霍普金斯医院，找到吉莉安.雅各布斯的办公室。
“秦，跟我来，我的同事都已经到齐了。”吉莉安.雅各布斯领着秦川来到一间小会议室里。
会议室里面坐了三个人。两个男的，一个女的。年纪大约都是三十出头。看到吉莉安.雅各布斯身旁的秦川，那三个人都很奇怪。
“各位，向你们介绍一下来自中国的医生，秦。他如今在约翰霍普金斯大学医学院学习。今天过来参加我们的讨论。秦在中国已经获取了医师资格证。并且具有比较丰富的临床经验。”吉莉安.雅各布斯将秦川的情况简单的介绍了一下。
“大家好。”秦川很友好地跟这众人打了打招呼。杜波夫.保罗这个病人现在是吉莉安.雅各布斯课题组的重点病例。
杜波夫.保罗现年50岁，患糖尿病15年，3周前出现足底溃疡感染。足底溃疡是糖尿病后期常见并发症。门诊医生给他开了抗菌素控制感染。3天后，杜波夫.保罗先生出现高烧皮疹，被收住院。为了鉴别皮疹发烧的原因，内科病房请结缔组织病（ctd）专科会诊。
ctd当班主治是泰勒.麦克唐纳医生。泰勒.麦克唐纳医生是专科教授，熟读医书，看了杜波夫.保罗先生的情况立刻就想起书上说发热皮疹的鉴别诊断中包括结节性多动脉炎。为了证明她的设想，泰勒.麦克唐纳医生为杜波夫.保罗先生取了皮肤活检。病理报告回来。见到小动脉壁上有白细胞侵润，和结节性多动脉炎的病理变化一致。泰勒.麦克唐纳医生认为病理检查支持结节性多动脉炎诊断。与她的判断相符，立刻给杜波夫.保罗先生用上了大剂量激素。泰勒.麦克唐纳医生显得很激动，把有关结节性多动脉炎资料文献详细地总结，收在病历里。还告诉住院医，她虽然是ctd专科教授，从初发症状起从头建立结节性多动脉炎诊断却还是第一次。
杜波夫.保罗先生就此成为一名结节性多动脉炎患者，而泰勒.麦克唐纳医生则就此成为一位会诊断处理结节性多动脉炎的医生。
大剂量激素全面抑制免疫系统，使身体失去对感染的抵抗力，病人原有的感染一般都会加剧。因此，使用大剂量激素治疗指南上指出，应该积极寻找病人身上是否有结核，细菌。或其它微生物感染的证据并相应处理之。x光显示杜波夫.保罗先生先生右肺尖纤维化，表示他可能得过结核病。而且杜波夫.保罗先生去过墨西哥，那里医学落后治疗不规范。耐药结核菌常见。考虑到这一情况，泰勒.麦克唐纳医生根据耐药结核病治疗指南给杜波夫.保罗先生开了5种抗结核药综合治疗，还加上了维生素b6以防止副作用。杜波夫.保罗先生的病起自足底溃疡，后来出现高热，虽不能肯定或否定感染播散，为保险起见。还同时用了另外两种广谱抗菌素。
一周后，杜波夫.保罗足底溃疡倒是愈合。皮疹减退，他的病情反而加重，高热不退，意识逐渐丧失，出现器官功能障碍，转入icu。由于抗生素菌谱中已经覆盖了结核和细菌，杜波夫.保罗又被加上抗病毒的药，并邀请传染科会诊。传染科有处理免疫抑制病人高热的指南，上面说此类病人如果尽管抗菌素治疗超过7天仍然高热，必须考虑并发真菌感染。为此，杜波夫.保罗方案中又加上了抗真菌药。
杜波夫.保罗持续高烧近三周，血压降低。他的治疗方案包括9种抗生素，还有激素，升压剂，退烧药，镇静剂，营养物和液体。为给这些东西，3条静脉通路24小时连轴转。再加上肺动脉插管监测心输出量，桡动脉插管监测血压，气管插管连接人工通气，股静脉插管血透析以代替衰竭的肾脏排除代谢产物。此外，还有心电，血氧，体温连续监护，各种信号要两个荧光屏才放得下。除了icu病人各种监测和维持生命的管子线路之外，杜波夫.保罗身上还盖着冰毯物理降温，阵势着实唬人。杜波夫.保罗的病例动员了所有专科，监测着几乎所有现代医学能监测的指标。他的护理要一个护士外加一个助理才忙得过来。因为各科都有住院医例检再继以主治医查房，杜波夫.保罗的病房里人来人往，川流不息，几乎要排队。这就是住院医为什么说杜波夫.保罗是重点病例。
可是，杜波夫.保罗病情却在继续恶化。
由于泰勒.麦克唐纳医生牵涉多起医疗事故，作为ctd科主任的莉安.雅各布斯不得不安排泰勒.麦克唐纳医生提前退休，而他手里的这个重点病例。自然需要别人接手。莉安.雅各布斯在无人愿意主动接手杜波夫.保罗的情况，只能亲自接手。
“好了杜波夫.保罗的情况大家都已经了解了，都说说自己的意见。”莉安.雅各布斯说道。
莉安.雅各布斯团队的三个人分别是杰斯.威尔森、艾伦.鲍温与露丝.麦卡兰。
杰斯第一个说道：“是一种罕见的结缔组织病。表现为三联征，即同时发生发热，皮疹，和器官供血不足。结节性多动脉炎的治疗要用大剂量激素，但效果难料。杜波夫.保罗先生情况严重，心肺肝肾脑多器官功能衰竭。尤其是，杜波夫.保罗先生尽管用着大剂量激素和多种抗生素。却已经持续高热三周多，每天体温几乎都在40度以上。再持续下去。将非常危险。”
吉莉安.雅各布斯点了点头：“基本情况大家都已经了解，我现在就是想知道，你们对这个病例有什么解决的办法。”
露丝皱着眉头想了想说道：“泰勒.麦克唐纳医生被强制退休，就是由于他涉及多起医疗事故。我觉得他的诊断值得怀疑。我们应该重新对患者进行检查。对患者的病情进行重新认识。”
艾伦也点点头：“我支持露丝的说法。泰勒.麦克唐纳医生的诊断结果过于主观。如果他的诊断出错，那么后来的一系列治疗都存在问题。”
吉莉安却对他们的回答并不满意，她将目光投向了秦川。
秦川今天是过来是抱着学习的心态，他并不打算发表自己的看法。就跟他在实习的时候一样，那个时候指导老师就告诉他们那些实习生，要少说多看敢于动手。
“秦，你来说说你的看法。”吉莉安似乎并不打算让秦川保持缄默。
杰斯等人的目光都投向秦川，他们也想听听这个中国大夫的意见。
既然吉莉安已经在询问自己的意见，秦川也不打算有所保留。
“我觉得泰勒.麦克唐纳医生倚重病理报告虽然没错。却忘了病理检查来自皮肤活检，取材很小而且不是重要器官，局限性自然很大。况且病理报告中用‘和结节性多动脉炎一致’。是一个保留成份很大的措辞，意味着病理科实际上没有把握。杜波夫.保罗先生发热皮疹出现的时间和他用第一组抗菌素吻合，但从头上就没排除药物反应的可能性。后来皮疹消失而高烧反而加重，更说明现在的发热和皮疹已无关系，因而结节性多动脉炎的三联征已不成立。杜波夫.保罗先生每天接受的药物近20种，这些高纯度化学物质都得在他体内吸收代谢。完全有可能导致药物热。而且，最重要并且可以肯定的是。所有的药物治疗都已经证明无效。因此，不妨试试停药。”秦川说出了自己的观点。
“停药？”别说杰斯等人，就连吉莉安也觉得秦川的这种想法过于大胆。
患者此时已经使用了大量的抗菌素药物，一旦停药，没有了抗菌素药物的压制，一旦患者体内的病菌快速繁殖，极有可能会导致患者的死亡。
“这可不能乱来。一旦出了意外，患者会直接因此丧命的。我觉得还是先进行一个全面的检查更为稳妥。”艾伦对秦川的意见极不赞同。
“对，这种做法太过冒险。这简直就是拿患者的生命开玩笑。”杰斯也连连反对。
露丝却担心另外一个问题：“我虽然也赞同重新进行全面检查，但是这样一来，必然造成杜波夫.保罗先生的治疗再次被延误。他的情况已经非常糟糕，谁也没有办法确定他能够坚持到什么时候。万一在检查的过程中出现严重问题，我们将非常被动。”
吉莉安没有说孰是孰非，笑着向秦川说道：“这是个新想法。可是你怎么解释杜波夫.保罗先生的多系统功能衰竭呢？”
看得出来，在吉莉安的眼里，秦川依然还是个一年级的医学生。
秦川解释道：“杜波夫.保罗先生的器官功能障碍出现在持续高热一周之后。持续高热使蛋白质结构改变，自然可以影响器官功能，不需要另外寻找原因。”
“嗯。”吉莉安点了点头。
秦川不知道吉莉安是在赞同自己的观点，还是在赞许自己作为一个医学生能够考虑这么多的问题。
对于结节性多动脉炎，秦川所知不多。这种罕见的疾病，是秦川在谭山那样的医院很难碰到的。但是在【天才名医】系统中，秦川在系统学习医学基础的过程中，自然看过了各种罕见的病例，结节性多动脉炎就在其中。但是杜波夫.保罗的情况与秦川了解的病症有着极大的差别。之前的主治医生的诊断是存在的问题的。这种错误的治疗方式，正是导致杜波夫.保罗每况愈下的罪魁祸首。
“通知住院部，停止杜波夫.保罗先生的抗菌素使用。”吉莉安竟然接受了秦川的意见，让其余三人非常的吃惊。
“可是，老师，秦只是一个医学生。如果他的判断错误的话，将会出现严重后果。”杰斯担心地说道。
“不，我支持他的观点。我也认为杜波夫.保罗先生的症状不符合结节性多动脉炎的表症。而且杜波夫.保罗先生的状况已经非常糟糕。”吉莉安非常坚定地说道。（天上掉馅饼的好活动，炫酷手机等你拿！关注起~點/中文网公众号（微信添加朋友-添加公众号-输入qdread即可），马上参加！人人有奖，现在立刻关注qdread微信公众号！）(未完待续)
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“小秦，过来，咱们俩今天得多喝两杯。”虽然似乎跟秦川有些道不同不相为谋的味道，却不妨碍两个老乡叙乡情。
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“你是不是觉得我特别崇洋媚外？其实以我现在的经历，回去的话，日子肯定比在这里好混。甚至还可以拿到非常好的待遇。但是就这么回去，我不甘心。我在这里待了十几年，就这么回去，感觉灰溜溜的。而且最重要的是，国内的环境跟这里比起来，差距实在太大。我在这里经常都可以看到国内医生被患者攻击的新闻。还有国内的亲朋也劝我尽量别回去。国内大多数城市现在一年有一半的时间处于雾霾之中。小秦。我知道你有抱负。我也祝愿你能够成功。但是我，已经是三个孩子的父亲，我要给我三个孩子更好的成长环境。不瞒你说。我现在是三个美国人的爹。哈哈。”
王泽的笑容很是沧桑的那种。秦川可以从他的笑声里听出他的无奈。
秦川在王泽的肩膀上拍了拍：“来，喝酒！”
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“她可能是觉得我在国内当过大夫。比其他同学更有经验一些。”秦川笑道。
“也是。急诊科确实是个锻炼人的地方。尤其是咱们国内的急诊科。听说每天都是门庭若市。”王泽点点头，不过似乎有些心不在焉。
“到了这里了解了一下老美的情况。原来老美一把不随便看急诊。急诊的费用要比普通门诊贵。而且不是必要的话，门诊可以拒收病人。我们那里都是来者不拒。慢慢地都快发展成为大全科了。”秦川端着杯子与王泽碰了一下杯。
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第二天，秦川没有去上课，直接去了约翰霍普金斯医院，找到吉莉安.雅各布斯的办公室。
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“大家好。”秦川很友好地跟这众人打了打招呼。杜波夫.保罗这个病人现在是吉莉安.雅各布斯课题组的重点病例。
杜波夫.保罗现年50岁，患糖尿病15年，3周前出现足底溃疡感染。足底溃疡是糖尿病后期常见并发症。门诊医生给他开了抗菌素控制感染。3天后，杜波夫.保罗先生出现高烧皮疹，被收住院。为了鉴别皮疹发烧的原因，内科病房请结缔组织病（ctd）专科会诊。
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杜波夫.保罗先生就此成为一名结节性多动脉炎患者，而泰勒.麦克唐纳医生则就此成为一位会诊断处理结节性多动脉炎的医生。
大剂量激素全面抑制免疫系统，使身体失去对感染的抵抗力，病人原有的感染一般都会加剧。因此，使用大剂量激素治疗指南上指出，应该积极寻找病人身上是否有结核，细菌。或其它微生物感染的证据并相应处理之。x光显示杜波夫.保罗先生先生右肺尖纤维化，表示他可能得过结核病。而且杜波夫.保罗先生去过墨西哥，那里医学落后治疗不规范。耐药结核菌常见。考虑到这一情况，泰勒.麦克唐纳医生根据耐药结核病治疗指南给杜波夫.保罗先生开了5种抗结核药综合治疗，还加上了维生素b6以防止副作用。杜波夫.保罗先生的病起自足底溃疡，后来出现高热，虽不能肯定或否定感染播散，为保险起见。还同时用了另外两种广谱抗菌素。
一周后，杜波夫.保罗足底溃疡倒是愈合。皮疹减退，他的病情反而加重，高热不退，意识逐渐丧失，出现器官功能障碍，转入icu。由于抗生素菌谱中已经覆盖了结核和细菌，杜波夫.保罗又被加上抗病毒的药，并邀请传染科会诊。传染科有处理免疫抑制病人高热的指南，上面说此类病人如果尽管抗菌素治疗超过7天仍然高热，必须考虑并发真菌感染。为此，杜波夫.保罗方案中又加上了抗真菌药。
杜波夫.保罗持续高烧近三周，血压降低。他的治疗方案包括9种抗生素，还有激素，升压剂，退烧药，镇静剂，营养物和液体。为给这些东西，3条静脉通路24小时连轴转。再加上肺动脉插管监测心输出量，桡动脉插管监测血压，气管插管连接人工通气，股静脉插管血透析以代替衰竭的肾脏排除代谢产物。此外，还有心电，血氧，体温连续监护，各种信号要两个荧光屏才放得下。除了icu病人各种监测和维持生命的管子线路之外，杜波夫.保罗身上还盖着冰毯物理降温，阵势着实唬人。杜波夫.保罗的病例动员了所有专科，监测着几乎所有现代医学能监测的指标。他的护理要一个护士外加一个助理才忙得过来。因为各科都有住院医例检再继以主治医查房，杜波夫.保罗的病房里人来人往，川流不息，几乎要排队。这就是住院医为什么说杜波夫.保罗是重点病例。
可是，杜波夫.保罗病情却在继续恶化。
由于泰勒.麦克唐纳医生牵涉多起医疗事故，作为ctd科主任的莉安.雅各布斯不得不安排泰勒.麦克唐纳医生提前退休，而他手里的这个重点病例。自然需要别人接手。莉安.雅各布斯在无人愿意主动接手杜波夫.保罗的情况，只能亲自接手。
“好了杜波夫.保罗的情况大家都已经了解了，都说说自己的意见。”莉安.雅各布斯说道。
莉安.雅各布斯团队的三个人分别是杰斯.威尔森、艾伦.鲍温与露丝.麦卡兰。
杰斯第一个说道：“是一种罕见的结缔组织病。表现为三联征，即同时发生发热，皮疹，和器官供血不足。结节性多动脉炎的治疗要用大剂量激素，但效果难料。杜波夫.保罗先生情况严重，心肺肝肾脑多器官功能衰竭。尤其是，杜波夫.保罗先生尽管用着大剂量激素和多种抗生素。却已经持续高热三周多，每天体温几乎都在40度以上。再持续下去。将非常危险。”
吉莉安.雅各布斯点了点头：“基本情况大家都已经了解，我现在就是想知道，你们对这个病例有什么解决的办法。”
露丝皱着眉头想了想说道：“泰勒.麦克唐纳医生被强制退休，就是由于他涉及多起医疗事故。我觉得他的诊断值得怀疑。我们应该重新对患者进行检查。对患者的病情进行重新认识。”
艾伦也点点头：“我支持露丝的说法。泰勒.麦克唐纳医生的诊断结果过于主观。如果他的诊断出错，那么后来的一系列治疗都存在问题。”
吉莉安却对他们的回答并不满意，她将目光投向了秦川。
秦川今天是过来是抱着学习的心态，他并不打算发表自己的看法。就跟他在实习的时候一样，那个时候指导老师就告诉他们那些实习生，要少说多看敢于动手。
“秦，你来说说你的看法。”吉莉安似乎并不打算让秦川保持缄默。
杰斯等人的目光都投向秦川，他们也想听听这个中国大夫的意见。
既然吉莉安已经在询问自己的意见，秦川也不打算有所保留。
“我觉得泰勒.麦克唐纳医生倚重病理报告虽然没错。却忘了病理检查来自皮肤活检，取材很小而且不是重要器官，局限性自然很大。况且病理报告中用‘和结节性多动脉炎一致’。是一个保留成份很大的措辞，意味着病理科实际上没有把握。杜波夫.保罗先生发热皮疹出现的时间和他用第一组抗菌素吻合，但从头上就没排除药物反应的可能性。后来皮疹消失而高烧反而加重，更说明现在的发热和皮疹已无关系，因而结节性多动脉炎的三联征已不成立。杜波夫.保罗先生每天接受的药物近20种，这些高纯度化学物质都得在他体内吸收代谢。完全有可能导致药物热。而且，最重要并且可以肯定的是。所有的药物治疗都已经证明无效。因此，不妨试试停药。”秦川说出了自己的观点。
“停药？”别说杰斯等人，就连吉莉安也觉得秦川的这种想法过于大胆。
患者此时已经使用了大量的抗菌素药物，一旦停药，没有了抗菌素药物的压制，一旦患者体内的病菌快速繁殖，极有可能会导致患者的死亡。
“这可不能乱来。一旦出了意外，患者会直接因此丧命的。我觉得还是先进行一个全面的检查更为稳妥。”艾伦对秦川的意见极不赞同。
“对，这种做法太过冒险。这简直就是拿患者的生命开玩笑。”杰斯也连连反对。
露丝却担心另外一个问题：“我虽然也赞同重新进行全面检查，但是这样一来，必然造成杜波夫.保罗先生的治疗再次被延误。他的情况已经非常糟糕，谁也没有办法确定他能够坚持到什么时候。万一在检查的过程中出现严重问题，我们将非常被动。”
吉莉安没有说孰是孰非，笑着向秦川说道：“这是个新想法。可是你怎么解释杜波夫.保罗先生的多系统功能衰竭呢？”
看得出来，在吉莉安的眼里，秦川依然还是个一年级的医学生。
秦川解释道：“杜波夫.保罗先生的器官功能障碍出现在持续高热一周之后。持续高热使蛋白质结构改变，自然可以影响器官功能，不需要另外寻找原因。”
“嗯。”吉莉安点了点头。
秦川不知道吉莉安是在赞同自己的观点，还是在赞许自己作为一个医学生能够考虑这么多的问题。
对于结节性多动脉炎，秦川所知不多。这种罕见的疾病，是秦川在谭山那样的医院很难碰到的。但是在【天才名医】系统中，秦川在系统学习医学基础的过程中，自然看过了各种罕见的病例，结节性多动脉炎就在其中。但是杜波夫.保罗的情况与秦川了解的病症有着极大的差别。之前的主治医生的诊断是存在的问题的。这种错误的治疗方式，正是导致杜波夫.保罗每况愈下的罪魁祸首。
“通知住院部，停止杜波夫.保罗先生的抗菌素使用。”吉莉安竟然接受了秦川的意见，让其余三人非常的吃惊。
“可是，老师，秦只是一个医学生。如果他的判断错误的话，将会出现严重后果。”杰斯担心地说道。
“不，我支持他的观点。我也认为杜波夫.保罗先生的症状不符合结节性多动脉炎的表症。而且杜波夫.保罗先生的状况已经非常糟糕。”吉莉安非常坚定地说道。（天上掉馅饼的好活动，炫酷手机等你拿！关注起~點/中文网公众号（微信添加朋友-添加公众号-输入qdread即可），马上参加！人人有奖，现在立刻关注qdread微信公众号！）(未完待续)